住院医师规范化培训 SOAP病例汇报评估指南 （2022年版）

时间：2026-07-21 15:50:59 来源： 浏览：483次

住院医师规范化培训    SOAP病例汇报评估指南  （2022年版）

 

 

主观-客观-评价-计划（Subject-Objective-Assessment-Plan，简 称SOAP）病例汇报评估是住院医师以SOAP框架模式进行病例汇 报，指导医师进行评估及反馈的形成性评价方式。

1  目的

提高住院医师临床思维能力，训练住院医师语言表达能 力，加强胜任力的培养。

2  形式

SOAP病例汇报评估由培训基地统筹管理，专业基地统一 组织安排，指导医师和住院医师协商发起，住院医师以SOAP 框架模式进行病例汇报，指导医师按照统一的评估量表，对 住院医师病例汇报情况进行评估并予以反馈和指导。

3.  组织安排

3.1  组织工作  SOAP病例汇报评估由培训基地统筹管理，

各专业基地组织实施，包括制订评估计划及教学督导要求、 统一教学实施程序、开展指导医师及住院医师培训等。

3.2  培训安排

3.2.1  指导医师培训  参加评估的指导医师必须接受SOAP  病例汇报评估培训，掌握评估量表的指标细则、流程和规范 实施的要求。




 

3.2.2  住院医师培训  建议组织住院医师进行SOAP病例汇   报评估培训，使住院医师充分理解形成性评价的目的和意义， 熟悉评估的流程和要求。

3.3  评估频次  住院医师在规范化培训期间，应根据专业

基地教学要求进行SOAP病例汇报评估。建议对住院医师每两 周评估1次，视住院医师能力的提升，可以适当减少频次为  每月或每两个月1次。

4  准备工作

4.1  病例选择  由住院医师和（或）指导医师筛选病例， 主要为培训细则要求掌握或熟悉的病种。病例可选择住院 （新入院或正在住院）患者或门急诊患者。

4.2  指导医师的准备  熟悉选定的病例具体情况，准备好  SOAP病例汇报评估记录单。选择适宜的场所，便于一对一给 予住院医师反馈。

4.3  住院医师的准备  熟悉患者病情，查阅相关参考资料， 做出诊疗计划，按照SOAP病例汇报模式进行准备。

5  实施

5.1  观察与记录（3～5分钟） 住院医师按照SOAP框架模式 进行病例汇报，指导医师直接观察整个过程。住院医师汇报 时须按照SOAP框架模式，选择与患者目前情况密切相关的内 容进行针对性汇报，层次清晰、重点突出、思维缜密、语言 流畅。指导医师在观察过程中原则上不提示、不指导、不评 价，不做出任何影响住院医师的行为，包括语言、眼神及其 他肢体动作等。




 

指导医师根据评估量表逐一评估住院医师优点和不足， 并重点记录。评估项目主要包括两部分，第一部分是内容完 整性的评估，第二部分是总体评估。评估项目中的评估点包 括：

5.1.1  主观资料  患者基本情况、主要症状、主要伴随阳 性/阴性症状、相关处理与反应， 以及既往史、个人史、家 族史、社会生活史等相关情况说明。

5.1.2  客观资料  包括生命体征、心肺基本查体、重要阳 性/阴性体征，重要辅助检查结果， 以及辅助设备治疗参数 等相关情况说明。

5.1.3  评价  简单总结资料后列举问题，分析问题的原因  （依据）、问题轻重程度及预后判断等。 问题可以是诊断与 鉴别诊断，也可以是心理、社会问题等。

5.1.4  计划  针对患者的问题，制订进一步检查和治疗计 划， 以及治疗后预期目标、随诊时间与项目。

5.1.5  总体评估

（ 1）资料收集：条理清晰、重点突出汇报收集到的资 料。

（ 2）列举问题：基于收集的资料，合理且符合逻辑地 列举问题。

（ 3）诊疗计划：基于列举的问题，结合循证证据与个 体情况，提出诊疗计划。

（ 4）组织效能：按照SOAP框架模式汇报，言简意赅。

（ 5 ）沟通表达：语言表达流畅，体现良好的沟通合作




 

能力。

（ 6）职业素养：体现以患者为中心的理念。

（ 7）整体表现：住院医师表现的综合评估。

5.2  项 目评级  SOAP病例汇报项目评级主要包括两部分。

第一部分是SOAP分项内容的完整性，分为内容不适用评 价、完全遗漏、部分遗漏、完整。

第二部分是总体评估,采用5级评估法,1-2级表示住院 医师表现未达要求,3级为达到要求，4-5级表现优秀。

5.3  指导医师反馈  应在评估后即时进行反馈，遵循针对  性、互动性、建设性、鼓励性的原则，包括口头反馈和书面 反馈。反馈后，请住院医师及指导医师对于本次评估的满意 度进行评分，并分别签字。

5.4  资料归档  指导医师和住院医师共同完成评估表中所 有填写项目。评估结束后，评估表等资料完整归档。

6  注意事项

（ 1）建议将SOAP病例汇报评估的理念和方法用于日常  病房、门急诊等临床工作中，覆盖入院到出院的全过程， 比 如交接班、查房汇报等，并熟练掌握。

（ 2）根据住院医师的年资不同，指导医师应设定不同  的要求。第一年住院医师注重形式，按照SOAP框架完整地完 成病例汇报。随着住院医师能力提升，应更关注病例汇报的 内涵，强调问题导向、重点突出、逻辑清晰，培养住院医师 的临床思维能力。




 

7  其他说明

本指南适用于全国各住院医师规范化培训基地开展的

SOAP病例汇报评估活动，各基地可以根据实际情况进行适当 调整，但不能偏离其基本框架。

8  附件

住院医师规范化培训SOAP病例汇报评估表（指导医师使 用）




附件

住院医师规范化培训 SOAP 病例汇报评估表

 

 

时间：        年     月      日     地点：口病房  □门诊  □急诊  □ICU  □其他

住院医师：                  □第一年   □第二年   □第三年 □其他           

指导医师：                  □主任医师   □副主任医师   □主治医师

患者资料： 年龄：        岁   性别： □男  □女    □初诊  □复诊

诊断：                                病情复杂程度：  □低  □中  □高

第一部分：SOAP 分项内容的完整性

 

评估指标	不适用评价	内容完全遗漏	内容部分遗漏	内容完整
主观资料
1. 基本情况（年龄、性别等）
2. 主要症状描述
3. 主要伴随阳性/阴性症状
4. 相关处理及反应
5. 其他相关情况说明
客观资料
1. 生命体征
2. 心肺基本查体
3. 重要阳性和阴性体征
4. 重要辅助检查
5. 其他相关情况说明
评价
1．简单总结
2． 列举问题

 




 

3． 分析问题的原因/依据
计划
1．安排辅助检查
2．安排治疗和健康指导
3. 随访时间与项目

第二部分：总体评估

 

评估指标	未达要求		符合要求	表现优秀
	1	2	3	4	5
1.资料收集
2.列举问题
3.诊疗计划
4.组织效能
5.沟通表达
6.职业素养
7.整体表现

 

直接观察时间：              分钟；	反馈时间：	分钟
指导医师对评估的满意程度：低 □ 1	□2  □ 3	□4  □5  □6  □7	□8	□9 高
住院医师对评估的满意程度：低 □ 1	□2  □ 3	□4  □5  □6  □7	□8	□9 高
指导医师的评语：

 

 

 

住院医师签字：                        指导医师签字：